کمتر کسی پیدا می‌شود که اسم بیمه تکمیلی را نشنیده باشد. این بیمه هزینه‌های درمان را تحت پوشش قرار می‌دهد. بیمه تکمیلی انواع مختلفی دارد. بیمه مکمل گروهی، انفرادی و خانواده شکل‌های گوناگون این بیمه‌نامه است. نوع شرکتی بیمه تکمیلی شناخته‌شده‌تر از بقیه است. زیرا این بیمه‌نامه مخصوص افراد شاغل در ادارات، سازمان‌ها و شرکت‌ها است. در این پست می‌خواهیم درباره بیمه مکمل درمان صحبت کنیم.

تعریف بیمه تکمیلی

بیمه‌های تکمیلی را بیشتر با نام بیمه‌های سازمانی می‌شناسند. شرکت‌ها، سازمان‌ها و... برای رفاه حال پرسنل خود این بیمه را به صورت گروهی از شرکت‌های بیمه تهیه می‌کنند. اصلی‌ترین دلیل خرید این بیمه‌نامه، ناچیز بودن پوشش‌های بیمه‌ پایه است. بیمه تامین اجتماعی، سلامت، نیروهای مسلح و... بیمه‌های پایه هستند. بیمه پایه، در خصوص هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، دندان‌پزشکی، زایمان و... پوشش‌هایی دارد. اگر بیمه تکمیلی داشته باشید؛ هزینه‌های درمانی به 3 قسمت تقسیم می‌شود. درصدی از آن را بیمه پایه، درصد قابل توجهی را بیمه تکمیلی و در نهایت بخشی هم فرد بیمه‌شده می‌پردازد. سهم بیمه‌شده تحت عنوان فرانشیز در بیمه‌نامه مکمل درمان توافق می‌شود.

شرایط تهیه بیمه تکمیلی

برای تهیه بیمه مکمل درمان فرد باید شرایط زیر را داشته باشد:

1. حداقل سن برای خرید انواع بیمه تکمیلی 18 سال تمام است.
2. فرزندان پسرفرد بیمه‌شده: در صورت اشتغال به تحصیل
3. فرزندان دخترفرد بیمه‌شده: در صورت عدم تاهل یا شاغل نبودن

پوشش‌های بیمه مکمل درمان

بیمه تکمیلی وضعیت‌های درمانی زیر را تا سقف تعهدات بیمه‌نامه پوشش می‌دهد:

• هزینه زایمان (طبیعی و سزارین)
• استفاده از پوشش‌های درمان نازایی/ناباروری و هزینه‌های جراحی IVF/GIFT/ZIFT/IUI و میکرواینجکشن – این مورد به همراه خریداری پوشش زایمان ارائه می‌شود-
• انجام عمل‌های جراحی برای انواع سرطان‌ها، مغز، اعصاب مرکزی، نخاع (به جز دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
• جبران هزینه‌های پاراکلینیکی/تشخیصی شامل انواع: سونوگرافی، رادیوتراپی، ماموگرافی، رادیوتراپی، اکوکاردیو گرافی، انواع اسکن، انواع آندوسکوپی، تست ورزش، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب
• جبران هزینه‌های جراحی چون: ختنه، بخیه، گچ‌گیری، شکستگی‌ها، کرایوتراپی، اکزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی
• جبران هزینه‌های مربوط به تست آلرژی، تست تنفسی، تست ورزش
• جبران هزینه‌های ویزیت، دارو و خدمات اورژانسی که موجب بستری نشود.
• جبران هزینه‌های خرید عینک و لنز طبی، سمعک
• جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی
• جبران هزینه‌های رفع عیوب چشم
• جبران هزینه‌های تهیه اعضای طبیعی بدن: این پوشش برای گروه‌های بالای 1000 نفر ارائه می‌شود.
• جبران هزینه تهیه اورتز

مقایسه شرکت‌های بیمه در بیمه تکمیلی

انتخاب شرکت بیمه با بررسی چند شاخص زیر به نحو راحت‌تری امکان‌پذیر می‌شود:

• فرانشیز بیمه‎نامه: سهم بیمه‌شده از هزینه درمان را فرانشیز می‌گویند.
• دوره انتظار بیمه‎نامه: در موارد درمانی مثل زایمان و عمل‌های جراحی، بیمه‌گران یک زمانی را مشخص می‌کنند که در آن زمان به بیمه‌شده خسارت درمان پرداخت نمی‌شود.
• در دسترس بودن مراکز درمانی طرف قرارداد
• قیمت بیمه‎نامه: قیمت بیمه‌نامه را باید بر اساس پوشش‌های و سقف تعهدات مقایسه کرد.
• پوشش‎های هزینه‎های درمانی بیمه‎نامه

دوره انتظار بیمه تکمیلی در شرکت‌های بیمه

برای اینکه مفهوم دوره انتظار را واضح‌تر کنیم در زیر دوره انتظار را در چند شرکت بیمه مطرح را برایتان آورده‌ایم:

• دوره انتظار بیمه تکمیلی انفرادی سامان برای خدمات بستری و جراحی ۳ ماه و دوره انتظار برای زایمان ۹ ماه است.
• دوره انتظار بیمه تکمیلی انفرادی تعاون برای پوشش های پاراکلینیکی ۳ ماه و برای زایمان ۹ ماه است.
• دوره انتظار پوشش جراحی 3 ماه و برای پوشش زایمان 9 ماه.
• دوره انتطار زایمان در گروه‌های بالای 1000 نفر: صفر ماه.
• دوره انتظار زایمان برای گروه‌های زیر 250 نفر: 9 ماه.
• دوره انتظار برای گروه‌های بین 250 تا 1000 نفر: 6 ماه.

روش دریافت خسارت از شرکت‌های بیمه در بیمه تکمیلی

بیمه‌گزاران به دو صورت می‌توانند از خدمات بیمه تکمیلی استفاده کنند:

1. مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد از طریق گرفتن معرفی‌نامه از شرکت بیمه
2. مراجعه به مراکز غیر طرف قرارداد، پرداخت شخصی هزینه‌های درمان، ارائه مدارک به شرکت بیمه و دریافت خسارت از بیمه‌گر

مدارک لازم برای جبران هزینه‌های بیمارستانی

برای دریافت هزینه‌های بستری ارائه مدارک زیر به شرکت بیمه لازم است:

• اصل مدارک و صورت‌حساب بیمارستانی
• نظریه پزشک/ پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات
• دفترچه بیمه و مدارک شناسایی

در منبع زیر می‌توانید اطلاعات جامع‌تری درباره بیمه تکمیلی بدست آورید.

• منبع: بیمه تکمیلی چیست؟